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(19/03/2007)
LETTERA DELL’ONG OXFAM INTERNATIONAL, FIRMATA DA ALTRE 60 ONG INTERNAZIONALI AL PRESIDENTE DELLA BANCA MONDIALE, PAUL WOLFOWITZ, SULLA NUOVA STRATEGIA DECENNALE SU SALUTE, NUTRIZIONE E POPOLAZIONE (HNP).
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Gentile Mr Wolfowitz,
la Divisione per la Salute, la Nutrizione e la Popolazione (Health, Nutrition and Population, HNP) della Banca Mondiale sta elaborando una nuova strategia decennale, che verrà presentata a breve al CODE e successivamente alla Direzione (Board). Questa strategia analizza i vantaggi comparativi della Banca e propone lo sviluppo di aree tecniche e operative di esperienza, per affiancare i paesi riceventi nel loro tentativo di rafforzare i sistemi sanitari.
Ci sentiamo incoraggiati e supportati dall’attenzione della Banca al rafforzamento dei sistemi sanitari e ad una maggiore responsabilità nei finanziamenti correlati a risultati obiettivi. Comunque, scriviamo questa lettera, a nome di una coalizione di organizzazioni della società civile dei paesi sviluppati e in via di sviluppo, per esprimere il nostro interesse riguardo ad alcuni aspetti chiave della bozza attuale e per richiedere il Suo supporto nell’assicurare che vengano apportati dei cambiamenti all’imminente nuova stesura del progetto.
Siamo convinti che la strategia attuale inasprirebbe la cronica carenza di lavoratori in campo sanitario; che indebolirebbe ulteriormente i sistemi sanitari, particolarmente nei paesi a basso reddito; che stabilizzerebbe gli attuali sistemi a due livelli, nei quale ai poveri continuerebbe ad essere negato l’accesso. Inoltre, questa strategia manca di affrontare l’impatto di questi approcci sulla salute e i diritti delle donne.
Un forte sistema pubblico di fornitura dei servizi essenziali è fondamentale per assicurare un’equità di accesso basata sul bisogno, piuttosto che sul reddito. La Banca Modiale può assumere un utile ruolo di consigliere, sia per i governi che per i donatori, riguardo agli accordi di finanziamento. Deve però assicurarsi che questi accordi supportino un’idea di sistema sanitario pubblico ben pianificato, ben gestito e ben equipaggiato per tutti i cittadini, con accesso basato sul bisogno più che sul reddito.
Crediamo che dei cambiamenti nell’analisi e nella programmazione siano importanti, perchè la strategia guiderà gli Amministratori dei vari Paesi nel supportare i governi nella pianificazione e fornitura dei servizi sanitari per il prossimo decennio. Tra l’altro, è molto probabile che questa strategia influenzerà i governi dei paesi beneficiari nelle loro decisioni su come garantire la vitale assistenza alla salute.
Chiediamo pertanto che la strategia HNP sia riscritta:
1. Includendo un’accurata analisi delle risorse umane e di genere nel rafforzamento dei sistemi sanitari pubblici, allo scopo di garantire un accesso equo ai servizi, basato sul bisogno e non sul reddito
2. Aiutando i paesi ad ampliare il target della fornitura dei servizi sanitari pubblici e a garantire le prestazioni di base, per assicurare equità nella erogazione dei servizi. La strategia dovrebbe prendere le distanze dall’attuale sistema basato sulla contrattazione, che contribuisce alla creazione di sistemi a due livelli.
3. Affermando l’importanza dei finanziamenti governativi per i servizi di base, in particolare nei paesi a basso reddito, dove, anche quando siano richieste piccole somme la povertà cronica impedisce l’accesso ai singoli. La Banca Mondiale dovrebbe aiutare ai paesi a rimuovere le user fees sui servizi di base.
4. Affermando il dovere della Banca Mondiale ad aiutare i paesi riceventi a superare gli ostacoli, come la capacità di assorbimento e i vincoli fiscali, piuttosto che invocare riforme dei sistemi sanitari che mantengano gli ostacoli esistenti.
Spieghiamo le nostre preoccupazioni che hanno portato a formulare queste richieste nel box sottostante.
La ‘nota aggiuntiva’ (‘background note’) datata 30 Maggio omette diversi elementi essenziali, e contiene numerose affermazioni erronee. Basandosi su questi presupposti sbagliati, crediamo che la strategia presenti una diagni scorretta e quindi una ricetta di riforme inappropriata.
1. Mancanza di un’analisi di genere. La strategia omette ogni analisi di genere, e di conseguenza propone riforme che potrebbero ulteriormente causare privazioni e discriminazioni nei confronti di donne e ragazze, soprattutto nei paesi a basso reddito. La strategia non riconosce la realtà dell’impossibilità di accesso, per le donne, a risorse, informazioni, servizi e potere, sia in ambito domestico che sul mercato del lavoro. Ad esempio, le donne hanno bisogno di operatori sanitari donne per migliorare la salute materna e infantile; allo stesso modo, gli operatori sanitari donne hanno bisogno di un’educazione particolare e di adeguati incentivi per poter ottenere formazione e qualifiche, e per vivere in aree rurali ad elevato rischio.
2. Mancanza di un’analisi di impatto sulle risorse umane per la salute. L’OMS calcola che ci sia una carenza globale Cdi circa 4.25 milioni di operatori sanitari. La strategia manca di valutare la carenza cronica di personale sanitario nei paesi riceventi. Questa è una delle omissioni più palesi in un documento strategico, poichè esso dovrebbe rispondere alle pressanti necessità dei sistemi sanitari.
3. Valutazione erronea dei finanziamenti. La Banca dimostra che, in molti paesi a basso reddito, la maggior parte delle spese per cure sanitarie derivano da pagamenti privati e personali (out-of-pocket). Fa poi corrispondere questi pagamenti con la possibilità e la volontà di pagare per le prestazioni, salvo poi dimostrare nello stesso documento che tali pagamenti sono il secondo maggior fattore di impoverimento per milioni di persone negli scenari a basso reddito. La strategia perciò contraddice sè stessa, stabilendo il pagamento come dato, e allo stesso tempo riconoscendone l’effetto di impoverimento.
4. Valutazione parziale dei finanziamenti. Basandosi sull’errata affermazione precendente, la Banca prorpone di sistematizzare i sistemi di pagamento esistenti in sistemi formali basati sulle assicurazioni. Nei paesi a basso reddito, dove la maggioranza della popolazione vive con meno di 2 dollari al giorno, non è possibile credere che un simile approccio aiuti a costruire sistemi sanitari equi. Al contrario, è dimostrato che i sistemi sanitari finanziati con fondi pubblici sono meglio in grado di garantire un accesso equo e universale in situazioni a basso reddito. I Direttori dei Paesi devono poter consigliare i governi beneficiari sui sistemi di finanziamento che prevedano entrate nazionali, come le tasse, gli aiuti e le imposte sulle risorse naturali (natural resource receipts), in aggiunta a più ampi stanziamenti. La strategia dovrebbe essere riscritta rendendo esplicito che l’assistenza della Banca Mondiale non sarà compatibile con la creazione di sistemi di finanziamento di tipo assicurativo.
5. Erronea analisi della fornitura di cure sanitarie da parte del settore privato. La Banca assume che i fornitori privati siano più affidabili, di maggiore qualità e più efficienti dei fornitori pubblici. Questa è un’analisi basata sull’ideologia piuttosto che sull’evidenza. I lavoratori del settore pubblico vengono descritti come corrotti, senza un analisi del motivo per cui la corruzione così definita si verifichi all’interno di questo gruppo, e senza un’analisi comparativa del come e perchè la corruzione di massa si verifichi anche nel settore privato. La strategia ignora l’evidenza di riforme efficaci per rafforzare la formazione, l’impiego e il mantenimento di personale sanitario pubblico più motivato e meglio retribuito, e propone solamente di bypassare il settore pubblico in favore di un provato falsamente valorizzato. Promuovendo il servizio privato, la strategia incentiva in pratica la migrazione dal settore pubblico al privato, provocando quindi un’ulteriore frammentazione dei sistemi sanitari pubblici
6. Diagnosi impropria del effettivo ruolo del settore pubblico. Basandosi sulle erronee affermazioni precedenti, la Banca offre aiuto ai paesi riceventi per appaltare (contract out) la fornitura di servizi sanitari, lasciando ai governi il ruolo di amministratori. Nei paesi a basso reddito con scarso potere di delega (with weak capacity to deliver), esiste un’evidenza schiacciante del fatto che lo stato ha attualmente pochissimo potere di controllare e incentivare i privati a garantire un accesso equo ai servizi. Questa diagnosi valuta la situazione presente come un dato e non cerca vie per migliorare l’efficacia dei sistemi pubblici nel futuro. Ad esempio, non considera l’acuta carenza di personale sanitario, ne la capacità del settore pubblico di coordinare, regolare ed armonizzare un sistema sanitario sostenibile e solido. Soprattutto, ignora l’evidenza che la copertura universale dei servizi è stata ottenuta, in paesi a basso reddito, solamente con forti sistemi pubblici.
7. Limitata ambizione nei risultati della Banca Mondiale. La strategia mira solamente a consigliare i paesi a basso reddito sulle riforme all’interno dei loro vincoli fiscali e di capacità di assorbimento. L’obiettivo della Banca dovrebbe essere quello di aiutare i paesi beneficiari a superare questi ostacoli, piuttosto che accettarli come dati di fatto. La Banca Mondiale non dovrebbe spingere i LICs (Low Income Countries) ad essere “selettivi e realistici” riguardo a quali risultati dell’HNP essi possono raggiungere, ma aiutarli invece a “fornire un pacchetto comprensivo di servizi sanitari all’intera popolazione”.
8. Mancanza di inclusione di settori sociali nell’approccio multisettoriale. Ci sentiamo incoraggiati e appoggiamo l’approccio multisettoriale della Banca Mondiale, ma è necessario che includa anche altri settori governativi, come i Ministeri della Salute, dell’Educazione, dell’Acqua e dei Trasporti. La strategia non riconosce l’importanza dei settori sociali, focalizzando l’attenzione principalmente sul Ministero dell’Economia.
9. Mancanza del riconoscimento del ruolo del Fondo Monetario Internazionale (FMI) nell’impostazione delle politiche. La strategia non riconosce l’impatto delle politiche del FMI sulla capacità dei paesi di affrontare adeguatamente la propria crisi di risorse umane, e di garantire accesso universale alle cure sanitarie di qualità.
10. Limitata collaborazione con l’OMS come partner critico sull’assistenza tecnica. La strategia manca di descrivere come intende collaborare con l’OMS per trarre vantaggio dalla sua esperienza tecnica in tutti gli aspetti della fornitura di cure sanitarie nei paesi a basso reddito.
Firmatari: Oxfam International, USA - ACT UP East Bay, USA - ACT UP Paris, France - ActionAid International, USA - African Council for Sustainable Health Development (ACOSHED), Nigeria - African Services Committee, USA - Agua Buena Human Rights Association, Costa Rica - Aid for AIDS International - AIDS and Rights Alliance for Southern Africa - Ärzte für die Dritte Welt, Germany - Asociacion Lideres En Accion, Colombia - Bank Information Center, USA - British Medical Association (BMA), UK - Brot für die Welt, Germany - Canadian HIV/AIDS Legal Network, Canada - Center for Health and Gender Equity (CHANGE), USA - Central and Eastern European Harm Reduction Network (CEEHRN), Lithuania - Community HIV/AIDS Mobilization Project (CHAMP), USA - Concilio del Cuidado del Mundo, Mexico - Conseil Mondial de Soins, Democratic Republic of Congo - Doctors for Peace, USA - Edmonds Institute, USA - Essential Action, USA - European AIDS Treatment Group, Belgium - Futuras Generaciones Perú - Global AIDS Alliance, USA - Globalization Challenge Initiative, USA - Health Action International, Africa - Health Action International, Europe - Health Action International, Latin America - Health Alliance International, USA - Health GAP (Global Access Project), USA - Health Unlimited, UK - Interact Worldwide - Interagency Coalition on AIDS and Development, Canada - Kenya Health Rights Advocacy Network (KHRAN) - Latin America and the Caribbean Council of AIDS Service Organizations - Malaysian Treatment Access & Advocacy Group (MTAAG+), Malaysia - Maquiladora Health and Safety Support Network, USA - Medact, UK - Médecins du Monde - Medical Mission Sisters' Alliance for Justice - Medico International, Germany - Middle East Children's Alliance, USA - National Association of People Living with HIV/AIDS, Nepal - National Association of Social Workers, USA - Northwest International Health Action Coalition, USA - Oxfam International - Partners in Health, USA - People’s Health Movement - Physicians for Human Rights, USA - RESULTS, Canada - RESULTS, Japan - RESULTS, USA - Royal College of Nursing, UK - Salud y Farmacos - Sightsavers International, UK - SANIPLAN, USA - The AIDS Institute, USA - The Pendulum Project, USA - Tropical Health and Education Trust, UK - United Methodist Church, General Board of Church and Society - VSO, UK - World Care Council, France - Young Activists Against AIDS, Ghana
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